我國基層慢病管理體系中長期存在著一些待完善的地方，部分基層出現(xiàn)醫(yī)院臨床只負(fù)責(zé)“治”，體檢部門只負(fù)責(zé)“檢”，社區(qū)管理只負(fù)責(zé)“量”，存在三方脫節(jié)的情況。
    這種情況導(dǎo)致基層慢病管理始終不盡人意。國家對基層公共衛(wèi)生服務(wù)的投入與實(shí)際效率并沒有形成鮮明的正比，同時(shí)也造成大量的社區(qū)慢病患者流失到上級醫(yī)院，使基層醫(yī)院白白丟失社區(qū)這一塊大好的市場。
    那么，如何走出適合我國基層慢病管理發(fā)展的新路子，使社區(qū)慢病管理很好地盤活基層醫(yī)院呢？

基層慢病管理要走醫(yī)防融合之路
    很長一段時(shí)間，在基層慢病管理領(lǐng)域中，“醫(yī)”和“防”是分離的。
“醫(yī)”主要指臨床治療工作，“防”主要指公共衛(wèi)生服務(wù)，再通俗一點(diǎn)就是指社區(qū)的慢病隨訪及管理。
    “醫(yī)”和“防”在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中分屬不同的部門，自成體系，平行發(fā)展，很少有所交集，不利于提高基層慢病管理水平。    要促進(jìn)慢病管理的醫(yī)防融合，家庭醫(yī)生簽約為第一抓手。 以“未病先預(yù)防、小病不出鄉(xiāng)、大病不出市”為目標(biāo)，做實(shí)做細(xì)，做好家庭醫(yī)生簽約以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
    做好家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，形成以全科醫(yī)生為核心，公衛(wèi)人員為輔助，其他人員積極參與的新型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式，從形式上形成醫(yī)防融合。
負(fù)責(zé)醫(yī)療的全科醫(yī)生與負(fù)責(zé)預(yù)防的公衛(wèi)人員分擔(dān)轄區(qū)慢病管理的“醫(yī)”和“防”，共同管理轄區(qū)的慢病患者，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)及時(shí)溝通、相互促進(jìn)，從管理上達(dá)到醫(yī)防融合。

    從而，改變以往以疾病治療為中心的觀念，逐步向以健康管理為中心的理念轉(zhuǎn)變。建設(shè)“未病早預(yù)防、小病不出鎮(zhèn)、重癥有會(huì)診、轉(zhuǎn)診有對口”的一套完整的醫(yī)防融合體系，形成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下特有的慢病管理模式。

實(shí)行區(qū)域內(nèi)慢病信息資源共享
    要建設(shè)以區(qū)域內(nèi)“互聯(lián)互通”的醫(yī)聯(lián)體健康信息平臺(tái)，推動(dòng)慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康檔案，包括醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果、體檢結(jié)果、影像資料、就診住院記錄、慢病隨訪等，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)跨機(jī)構(gòu)的慢病大數(shù)據(jù)共享共用。通過醫(yī)聯(lián)體健康信息平臺(tái)，搭建慢病三級管理網(wǎng)絡(luò)。 基層醫(yī)院向上可以與上級醫(yī)院健康信息平臺(tái)對接，向下與各村衛(wèi)生室、各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)互通， 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通與資源共享。

    基層醫(yī)院可以為患者提供上級醫(yī)院的預(yù)約掛號，免費(fèi)轉(zhuǎn)診，也可以指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生正確的慢病管理，提供用藥指導(dǎo)等。上級專家可以根據(jù)這些信息，在業(yè)務(wù)上指導(dǎo)基層醫(yī)生，當(dāng)然，基層醫(yī)生也可以通過健康信息平臺(tái)向上級醫(yī)生要求援助。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享應(yīng)用可大大提升慢病患者的獲得感，通過建設(shè)慢病管理平臺(tái)，向患者提供預(yù)約掛號、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)、反饋體檢報(bào)告、定期推送健教宣教視頻，向慢病患者顯示完整精確的個(gè)人健康檔案，及時(shí)更新患者的健康信息，充分提升慢病患者在基層的健康獲得感。

建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病協(xié)同管理體系

    首先要推進(jìn)慢病信息化集成平臺(tái)建設(shè)，建立以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理協(xié)同管理體系。
    由鄉(xiāng)村醫(yī)生對轄區(qū)慢病患者進(jìn)行定期隨訪、督促按時(shí)服藥、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提出個(gè)性化的慢病健康管理方案、用藥指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)急危重癥，及時(shí)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級專家聯(lián)系。   其次，醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會(huì)診中心的建立從常態(tài)上打破時(shí)間和地點(diǎn)的限制，開創(chuàng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病協(xié)同管理的網(wǎng)絡(luò)智能新模式?；鶎俞t(yī)生可以通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)把轄區(qū)慢病管理中發(fā)現(xiàn)的急危重病例或者難治性慢病病例提供給遠(yuǎn)程會(huì)診中心的專家，由專家根據(jù)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致地分析，合理的判斷，提出個(gè)性化的治療方案。所以，要推動(dòng)基層醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提高慢病管理質(zhì)量，要以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，建立完善的慢病協(xié)同管理體系、探索慢病規(guī)范化管理流程，建立慢病個(gè)性化管理方案，逐步實(shí)現(xiàn)基層慢病 “輕癥留基層，重癥要上轉(zhuǎn)，恢復(fù)回基層”的閉環(huán)式管理模式。 
推行各級慢病防治機(jī)構(gòu)的整體融合
    近幾年，在各級政府的推動(dòng)下，胸痛中心、慢病管理中心等醫(yī)療中心的建設(shè)，推動(dòng)了很多省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治水平的提升。同時(shí)，形成上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不斷推動(dòng)醫(yī)療中心的救治向基層延伸，為基層慢病的救治提供了安全保障。這種聯(lián)動(dòng)模式，最終將助力實(shí)現(xiàn)慢病防治的區(qū)域內(nèi)整體融合。 要切實(shí)開展醫(yī)防融合，把家庭醫(yī)生簽約落到實(shí)處；建立健全基層醫(yī)院和上級醫(yī)院之間分級診療的綠色通道；不斷提升基層慢性病疑難重癥救治能力；讓居民充分享受到在基層首診，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的實(shí)惠和便利，把社區(qū)慢病患者留在基層。