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秝林縣域（區(qū)域）慢病管理解決方案是指通過建設(shè)縣域（區(qū)域）的慢病健康綜合管理平臺，組織協(xié)調(diào)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，協(xié)同下級機構(gòu)聯(lián)動開展對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、慢性腎病等慢病患者的管理。

通過覆蓋轄區(qū)內(nèi)慢病人群、社區(qū)和醫(yī)聯(lián)體單位，實現(xiàn)慢病信息共享和統(tǒng)一管理。運用日常監(jiān)護、疾病預(yù)防、健康教育、信息整合、遠(yuǎn)程監(jiān)測、院外康復(fù)、隨訪等方式，保持對慢病人群健康全周期的跟蹤與服務(wù)，提高區(qū)域內(nèi)慢病患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，實現(xiàn)“六病”定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)、減少復(fù)發(fā)，降低死亡率。

政策背景

近年來，國家高度重視慢病的防控和管理，通過發(fā)布一系列慢病防控與管理政策，來提升對慢病人群的管理能力，滿足居民日益增長的醫(yī)療健康服務(wù)需求。

在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《關(guān)于實施健康中國行動的意見》、《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術(shù)方案》、等多個政策中，均提出對慢性病防治和規(guī)劃方面的要求?！蛾P(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》中重點提出，要統(tǒng)籌建立包含區(qū)域慢病管理中心在內(nèi)的五大臨床服務(wù)中心，開展疾病預(yù)防、篩查、診治、護理、康復(fù)等一體化服務(wù)。

區(qū)域多層多級的慢病業(yè)務(wù)組織模式

便捷一體化服務(wù)，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通

                                           平臺功能

患者發(fā)現(xiàn)		患者檔案		信息整合
智能篩選患者入組?；颊呖蛇x擇醫(yī)生團隊簽約，建立穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)患溝通滿意度和效率		建立完整的患者檔案信息，可通過個案信息和健康畫像，了解患者動態(tài)的慢病檔案		平臺自動關(guān)聯(lián)HIS、體檢等系統(tǒng)里的患者個人信息和電子病歷，按就診時間軸形成完整健康視圖?；颊咭部芍鲃由蟼鱾€人記錄
慢病復(fù)診管理		健康宣教		健康指導(dǎo)&健康處方
利用信息系統(tǒng)和慢病治療規(guī)范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫(yī)院定期復(fù)診		對不同人群開展線上慢病預(yù)防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，通過系統(tǒng)下達用藥、飲食、運動心理指導(dǎo)等各種干預(yù)措施
人群分類		全程管理		業(yè)務(wù)協(xié)同
患者分層分級分類進行管理，醫(yī)生可自定義個性化標(biāo)簽，方便后期篩選		圍繞管理目標(biāo)為患者制定標(biāo)準(zhǔn)化的管理路徑，支持多科室共享患者信息，通過評估、隨訪、宣教、干預(yù)、跟蹤、復(fù)診等方式管理患者		平臺支持遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、雙向轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)進行協(xié)同管理
	自我管理		數(shù)據(jù)分析監(jiān)管
	患者通過患者端口，不斷進行自我管理，提升健康管理意識		對慢病數(shù)據(jù)進行分析，通過慢病管理駕駛艙，展示管理情況等數(shù)據(jù)

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進行任務(wù)分配，智能預(yù)警模型，提質(zhì)增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專家共識要求，內(nèi)置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風(fēng)險評估、

              10+診療評估、500+隨訪問卷、20+監(jiān)測方案、2000+宣教方案，同時能夠結(jié)合終端需求進行優(yōu)化

       一體化設(shè)計   

               系統(tǒng)以“管理一體化、業(yè)務(wù)一體化、數(shù)據(jù)一體化、技術(shù)一體化、軟硬一體化”作為產(chǎn)品設(shè)計整體理念

       區(qū)域協(xié)同化

               建設(shè)區(qū)域（縣域）慢病管理協(xié)同體系，推進區(qū)域（縣域）慢病的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上

               下聯(lián)動”的政策

可擴展服務(wù)

慢病并發(fā)癥篩查 設(shè)備		可穿戴設(shè)備		物聯(lián)網(wǎng)平臺
通過設(shè)備，篩查患者可能存在的并發(fā)癥		獲取患者監(jiān)測信息，并納入健康檔案		對設(shè)備的數(shù)量、位置、綁定人員進行編輯管理，對用戶使用情況實時監(jiān)控
	互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院		健康課堂
	互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理，開展在線復(fù)診、慢病續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)等服務(wù)		實現(xiàn)慢病健康教育活動一體化管理，開展各種線上+線下活動