慢病管理系統(tǒng)平臺的功能應(yīng)包括從下到上的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，以及自左向右的產(chǎn)品服務(wù)交流閉環(huán)管理。依據(jù)縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況，進(jìn)行全面性、保護(hù)性、聯(lián)動性管理，注重醫(yī)療知識庫系統(tǒng)的搭建。

平臺開發(fā)需要考慮整體化、靈活度、配置方案等多種因素，進(jìn)行簡潔明了、易于操作的終端設(shè)置。慢病管理系統(tǒng)平臺一般來說，包括但不限于下述功能，我們可按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常需求進(jìn)行定制化開發(fā)。

1.疾病篩查與健康風(fēng)險評估

對慢病群體進(jìn)行疾病篩查，掌握慢病及不良反應(yīng)的風(fēng)險控制與管理情況，并對最終結(jié)果進(jìn)行識別、收集有關(guān)信息。

2.制定特色慢病管理方案  

系統(tǒng)針對慢病患者的個性化需求和差異定制針對性的解決方案。內(nèi)容包含膳食建議、運(yùn)動指導(dǎo)、生活方式建議、用藥咨詢等相關(guān)內(nèi)容，支持自動統(tǒng)計(jì)信息，分析數(shù)據(jù)，并及時推送結(jié)果。

3.智能患者隨訪

根據(jù)慢病患者的識別情況，引導(dǎo)開展大批量智能化復(fù)診，并標(biāo)注復(fù)診最終結(jié)果，對有不良反應(yīng)或者有個性化需求的病患開展免費(fèi)線上咨詢并做好記錄。數(shù)據(jù)自動監(jiān)控，及時統(tǒng)計(jì)慢病患者和重點(diǎn)患者隨訪比例及復(fù)診統(tǒng)計(jì)信息。

4.遠(yuǎn)距離數(shù)據(jù)監(jiān)控

遠(yuǎn)距離監(jiān)控血糖值、血壓值、心電圖等，通過智能穿戴設(shè)備，自動搜集血糖值、血壓值、心電圖等可視化數(shù)據(jù)，并在線生成匯總報表。

5.健康管理檔案構(gòu)建

針對慢病患者及重點(diǎn)對象監(jiān)管健康檔案，以身份證號碼為統(tǒng)一驗(yàn)證信息，自動采集并管理目標(biāo)的預(yù)約、檢查、診斷、治療等信息。健康管理檔案主要內(nèi)容包括：慢病對象篩選統(tǒng)計(jì)、高危對象檢查記錄、慢病檢查和干預(yù)情況統(tǒng)計(jì)、患者特色化管理方法統(tǒng)計(jì)、患者隨訪統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)診資料等。

6.風(fēng)險監(jiān)測與提示

主要是依據(jù)慢病患者的疾病情況和在線指標(biāo)檢測情況，全自動進(jìn)行風(fēng)險監(jiān)測與智能提醒。支持向患者進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警提示，監(jiān)管風(fēng)險監(jiān)測信號，及時分析處理并標(biāo)記結(jié)果，并且支持對此類風(fēng)險預(yù)警的全自動統(tǒng)計(jì)分析。

7.智能化臨床診治

大力協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展慢病患者診療、臨床診斷、用藥指南等，對相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行實(shí)時統(tǒng)計(jì)分析。

8.患者自主管理

支持患者根據(jù)自我評價及方案進(jìn)行管理，包含發(fā)布遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)指標(biāo)、進(jìn)行特色化慢病管理和復(fù)診管理、健康信息發(fā)送、患者網(wǎng)上咨詢等，并可以對患者自主管理信息進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。